Form 人間ドック お申し込みフォーム

下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込みください

• こちらは PL病院（大阪府富田林市）の人間ドックお申し込みとなります。
• 氏名、連絡先は、必ずご記入ください。
• 送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日の確定とさせていただきます。
• 送信後、１週間経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。
• 予約の確認、受診案内票、検便容器などの送付等がございますので、受診希望日の２週間前までにご予約ください。
• お使いのパソコンによっては処理が正しく行われない表示がされる場合があります。その際はお電話にてご予約ください。