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人間ドック お申し込みフォーム  PL病院(大阪府富田林市)

下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込みください

  • こちらは PL病院(大阪府富田林市)の人間ドックお申し込みとなります。
  • ◇氏名、連絡先は、必ずご記入ください。
  • ◇送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日の確定とさせていただきます。
  • ◇送信後、1週間経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせください。
  • ◇予約の確認、受診案内票、検便容器などの送付等がございますので、受診希望日の2週間前までにご予約ください。
  • ◇お使いのパソコンによっては処理が正しく行われない表示がされる場合があります。その際はお電話にてご予約ください。

お申し込みフォーム

お名前(ふりがな)【必須】 ※全角
お名前(漢字)【必須】 ※全角
性別【必須】  男    女
生年月日【必須】 日 生まれ
郵便番号
住所
電話番号(自宅)【必須】
折り返しの
ご連絡先電話番号【必須】
平日 8:30〜17:00
土  8:30〜12:30
 自宅    勤務先    携帯
FAX番号
メールアドレス
当院受診歴【必須】  有り    無し  
保険の種類【必須】  国民健康保険    協会けんぽ    健康保険組合    共済  
コース【必須】 基本コースのみ希望
◆希望オプション(複数可)
   上部消化管X線検査から胃内視鏡検査への変更
   ※開始時間は8:30となります
   脳ドック  肺がん(胸部CT)  内臓脂肪測定CT
   動脈硬化検査  乳がん  子宮がん
第1希望日【必須】 日  
希望時間
※胃内視鏡検査へ変更した場合は開始時間は
 8:00または8:30となります。
第2希望日
希望時間
※胃内視鏡検査へ変更した場合は開始時間は
 8:00または8:30となります。